Maxwell J. Mehlman, JD
Prescrizione off-label, conosciuta anche come l'uso non approvato, è la pratica medico di prescrivere un farmaco o dispositivo medico per un fine diverso da una delle indicazioni per il quale è approvato il prodotto da parte della Food and Drug Administration (FDA). La pratica è molto diffusa. Sebbene non esistano dati precisi, le stime anche raggiunto il 60% di tutte le prescrizioni farmaceutiche scritto negli Stati Uniti, in un dato anno, tra cui una gran parte della chemioterapia e della prescrizione pediatrica. 1
La pratica solleva una serie di questioni etiche e legali. È la prescrizione off-label di una forma di sperimentazione umana, innescando le garanzie stabilite per tutelare soggetti umani? Quando è opportuno, in quanto conforme allo standard di cura? Potrebbe un guasto a prescrivere off-label lasciare il medico vulnerabile ad un vestito malcostume? Il medico ha il dovere di informare il paziente che il prodotto viene prescritto off-label? Nel prescrivere un farmaco per un uso non approvato, così l'atto medico come un "intermediario imparato", attenuando così il fornitore della droga della responsabilità per eventuali danni ai pazienti? Come fa la FDA regolano la prescrizione off-label? Può un produttore di promuovere un prodotto per un uso off-label?
Quando è off-label prescrizione appropriata?
Da un punto di vista etico e legale, uso off-label rappresenta un delicato equilibrio tra l'obiettivo di regolamentazione di proteggere i pazienti da o inefficaci farmaci e dispositivi medici non sicure da un lato, e, dall'altro, la prerogativa di medici di usare la loro professionalità sentenza nel trattamento di pazienti.
Nel mondo del diritto, qualora una materia raramente sono chiare, ci sono poche certezze circa l'uso off-label. In primo luogo, non viola la legge della FDA. L'agenzia si riconosce tale, la sua Center for Drug Evaluation e della Ricerca, fornendo per esempio: "Né l'FDA né il governo federale di regolamentare la pratica della medicina in. Approvati Qualsiasi prodotto può essere utilizzato da un medico autorizzato per usi diversi da quelli dichiarati l'etichetta del prodotto. " 2 In Buckman Co. v. querelanti 'Legal comm., 531 US 341, 350 (2001), la Suprema Corte ha osservato che "' off-label 'utilizzo dei dispositivi medici (uso di un dispositivo per uno scopo diverso da quello per quale è stato approvato dalla FDA) è una e necessario corollario accettato di FDA missione di regolamentare in questo settore, senza interferire direttamente con la pratica della medicina. "
In secondo luogo, risulta dal fatto che l'uso off-label non è illegale che utilizza un prodotto off-label non costituisce di per sé malpractice (Femrite v. Abbott Northwestern Hospital, 568 NW2d 535, 542 (Minnesota Ct. App. 1997) peduncolo) viti. (Al contrario, come una corte d'appello Tennessee osservato in Richardson v. Miller, 44 SW3d 1, 13, n.11 (Tennessee Ct.. 2000 App): "Perché il ritmo delle scoperte mediche precorre di regolamentazione macchinari FDA la, la-label utilizzati al di fuori di alcuni farmaci sono spesso considerati a 'state-of-the-art' di trattamento sia. "In alcune circostanze, un marchio di uso off di un particolare farmaco o dispositivo può anche definire lo standard di cura. "
Tuttavia, questo non significa che un medico deve sentirsi libero di utilizzare un prodotto off-label nello stesso modo che lui o lei potrebbe impiegare il prodotto per una delle sue indicazioni approvate. In primo luogo, come il giudice a Richardson v. Miller, citato in precedenza, ha sottolineato, il medico non ha le informazioni sull'uso, posologia, e via di somministrazione che viene fornito in materia di etichettatura dei prodotti per le indicazioni approvate. Inoltre, la sicurezza e l'efficacia dell'uso non autorizzato non possa essere stata stabilita da ben controllati studi clinici e adeguato. Chiaramente, i dati aneddotici non prende il posto di tali indagini, e il fatto che il prodotto è stato dimostrato di essere sicuri ed efficaci per un uso non significa che sia sicuro ed efficace per tutti gli altri: se così fosse, ci sarebbe alcun bisogno di avvertimenti etichetta in guardia contro l'uso da parte di determinate persone o in combinazione con alcuni altri. Anche quando un marchio di uso off è stata oggetto di indagini cliniche, il fatto che non è stato approvato dalla FDA può significare che il fabbricante non ha chiesto l'approvazione della FDA per l'indicazione, nel qual caso non vi è stata nessuna agenzia di ricorso indipendente dei risultati dello studio, o che l'agenzia ha respinto le conclusioni.
In breve, la prescrizione off-label ha una parte di responsabilità per i rischi intrinseci per il medico. In Richardson v. Miller, per esempio, il giudice ha ritenuto che il fatto che un uso di droga è stato off-label "potrebbe essere introdotto come prova che il medico che prescrive deviato dallo standard di cura. Il medico in questo caso impiegato terbutalina solfato, somministrato per pompa di infusione, l'arresto prematuro del lavoro una donna, che ha iniziato quando aveva 35 settimane di gravidanza. La donna citato in giudizio il medico dopo aver subito un attacco di cuore. La corte d'appello ha riformato processo di esclusione la Corte del fatto che l'uso del farmaco per tocolisi (il ritardo o inibizione del lavoro durante il processo di nascita) non è stato approvato dalla FDA. (Due ulteriori aspetti del caso sono degni di nota;. In primo luogo, non solo è stato l'uso del farmaco per tocolisi non approvati dalla FDA l'etichetta per la droga, che è indicato per la prevenzione e il sollievo di brochospasm, conteneva un esplicito avvertimento contro tocolisi uso. In secondo luogo, la Corte ha chiarito che il fatto che il farmaco è stato utilizzato off-label non è di per sé una prova sufficiente a dimostrare che il medico è stato negligente.)
Dato il rischio di responsabilità per l'utilizzo di un prodotto per uno scopo non approvato, il medico dovrà farlo solo quando sono convinti che lo stato non approvato l'uso è superato dal potenziale beneficio per il paziente. Spesso questo sarà evidente - per esempio, quando non ci sono disponibili altri prodotti, come è il caso di molti farmaci prescritti ai bambini, che fino a poco tempo fa erano raramente testate in quella popolazione.
E 'Uso off-label "sperimentazione umana" tale da Trigger dell'uomo Protezioni soggetti?
In alcuni casi, l'uso off-label può sembrare la sperimentazione sull'uomo: il medico non ha alcuna prova concreta che il prodotto è sicuro ed efficace per l'uso previsto, ma, sulla base di un'ipotesi, decide di provare e vedere. La questione è se questo fa scattare le garanzie elaborate intese a proteggere i soggetti umani in indagini mediche, compresa la necessità di ottenere l'approvazione di un comitato istituzionale di revisione (IRB).
In un articolo del 1998 in Food, Drug Law Journal, due avvocati che hanno rappresentato i produttori di viti peduncolari nel contenzioso prodotti responsabilità sostengono che lo fa not.1 Citando il Belmont Report 1978 e altre formulazioni classiche di etica medica, Beck e il punto Azari che vi è una distinzione tra la ricerca e la terapia e rendere il suono come la distinzione è chiara. Secondo Beck e Azari, la chiave è l'intento del medico: se l'intento è principalmente a beneficio del paziente, l'intervento è la terapia. Se l'intento è unicamente quello di verificare una ipotesi e di ottenere una conoscenza generalizzabile, l'intervento è un esperimento. Eppure, in impiegando un prodotto per un uso non approvato, il medico ha spesso due obiettivi in mente: Lei spera di beneficiare suo paziente, ma spera anche di capire se l'intervento può aiutare i pazienti simili. La distinzione diventa ancora più confusa se il medico ha una finanziaria forte interesse per il successo dell'intervento.
Tuttavia, i giudici sembrano concordare con Beck e Azari, almeno fino al punto di dire che il semplice fatto che un prodotto viene utilizzato off-label non significa che il paziente è un soggetto sperimentale. In una nota, il giudice a Richardson v. Miller ha dichiarato che "il marchio di largo uso di un farmaco o un dispositivo da un medico in cerca di un trattamento ottimale per il suo paziente o la sua non è necessariamente considerata come la ricerca o un trattamento sperimentale o in fase di sperimentazione, quando l'uso è abitualmente seguita da medici "(44 SW3d a 13, n.9). Nel caso Femrite citati in precedenza, il giudice si spinse fino a ritenere che il marchio di largo uso di viti chirurgico non era sperimentazione, anche quando l'uso in questione è stata oggetto di indagini cliniche in corso sponsorizzato dal produttore (568 NW2d a 540 - 541). In tal caso, il giudice ha respinto espressamente considerare 'ricorrenti' affermazione che i medici "potrebbero [non]-label 'utilizzo al di fuori di uno standard di cura in alcuni casi, e contemporaneamente in sperimentazione in altri" (Id. a 541).
Come funziona la FDA Regolare Off-Label Usa?
La FDA ammette che non ha l'autorità di regolamentare la pratica della medicina. 8 Di conseguenza, l'agenzia non pretende di controllare la pratica della prescrizione off-label dai medici. Ma la FDA è intervenuta nei confronti di fabbricanti di prodotti utilizzati per scopi non approvate. L'esempio più notevole è stato quando nel 1997 l'agenzia ha ritirato la fenfluramina e fentermina dal mercato a causa dei rischi di sicurezza connessi con la loro etichetta combinazione uso-off per la perdita di peso. 5 Beck e stato Azari che fenfluramina solo era responsabile per gli eventi avversi, il che implica l'etichetta combinazione uso-off non era il problema, ma ignorano il fatto che quando i due farmaci iniziò ad essere usato in tandem, le prescrizioni per la fenfluramina è balzato da 100.000 prescrizioni l'anno per oltre 5,1 milioni, 5 esacerbando così i danni ai pazienti.
Il focus di regolamentazione FDA sforzi verso l'uso off-label è stata la promozione dei prodotti. Originariamente, l'Agenzia ha ritenuto che il produttore non ha potuto promuovere un prodotto, in alcun modo per un uso non approvato. Il passaggio della Food and Drug Administration Modernization Act (FDAMA) nel 1997 queste restrizioni un po 'rilassato. La legge permette un produttore di distribuire i report degli studi clinici su usi non approvati di un farmaco o dispositivo se il produttore:
- aveva presentato una domanda con la FDA per approvare la nuova indicazione;
- lo stesso produttore aveva sponsorizzato le prove;
- il produttore aveva depositato presso la FDA 60 giorni di anticipo le relazioni che intende distribuire; e
- le relazioni portava un disclaimer che il nuovo uso non era stato approvato dalla FDA (21U.SC § 260aaa).
Nel caso in Off-Label Promozione essere consentito
produttori dovrebbe essere consentito di promuovere i prodotti per usi non approvati? Una buona sintesi delle argomentazioni pro e appare con in un articolo di O'Reilly e Amal 4 Vedi se cambia idea:
Pro-off-label di Promozione
- Off-label promozione rende più informazioni a disposizione dei medici, permettendo loro di fare raccomandazioni per il trattamento migliore per i pazienti.
- Off-label promozione consente ai produttori di evitare o posticipare le spese di ottenere l'approvazione della FDA in modo che possano rendere i prodotti disponibili in modo più rapido e investire di più in ricerca e sviluppo.
- Off-label promozione benefici soprattutto i pazienti con malattie orfane, che spesso devono fare affidamento su usi off-label per il trattamento.
Anti-Off-Label Promozione
- Off-label promozione sottosquadri FDA la capacità di garantire sicurezza ed efficacia.
- Off-label promozione toglie gli incentivi per i costruttori per condurre studi sulla sicurezza e efficacia.
- Off-label promozione incoraggia i produttori a cercare l'approvazione della FDA solo per il più stretto, più-facile-a sostegno delle indicazioni-.
Invece di limitare 'i produttori la capacità di promuovere i loro prodotti per usi off-label, un diverso approccio sarebbe quello di chiedere loro di effettuare prove di sicurezza e di efficacia per i principali usi off-label dei loro prodotti. Ma come produttori di sapere se i loro prodotti vengono prescritti per usi non approvati o approvati? Con l'eccezione dei farmaci prescritti per il suicidio assistito in Oregon, non vi è alcun obbligo che i medici indicano la destinazione d'uso di una prescrizione sulla stessa ricetta.
Alcune informazioni sono ottenibili da segnalazioni di eventi avversi che i medici di file con i costruttori e la FDA. compendi Drug compilare off-label usa in base alle informazioni da parte di consulenti esperti. Ulteriori dati potrebbero essere ottenuti da assicuratori, o da indagini riservate di medici o di pazienti. Se la FDA potrebbe ottenere questa informazione, il Congresso potrebbe autorizzare a richiedere ai produttori di condurre studi di sicurezza e di efficacia su prodotti off-label cui vendite hanno superato una certa soglia. Non conformità può essere punito con sanzioni civili che priverebbe i produttori di trarre profitto dalla loro usi non approvati.
È un medico l'obbligo di informare il paziente che il farmaco è stato prescritto off-label?
La dottrina del consenso informato obbliga i medici a fornire ai pazienti le informazioni rilevanti sui trattamenti proposti, alternative, ed i potenziali rischi e benefici attesi di ciascuno. È il marchio di stato off di un potenziale uso di un materiale informativo prodotto?
diversi stati hanno adottato diversi standard per determinare se l'informazione è rilevante. La norma prevalente è se un medico ragionevole fornire le informazioni, con la giuria (o il giudice, se il caso si fa sentire senza una giuria) necessaria per decidere la questione sulla base di testimonianze contrastanti da 'medici esperti partiti. Un numero crescente di Stati hanno adottato una "ragionevole paziente" standard, dove il test è se la giuria (o giudice) concludere, senza il beneficio della testimonianza di esperti (poiché non esiste una cosa come "un ragionevole paziente esperto"), che un paziente ragionevole avrebbe considerato le informazioni importanti. Infine, alcuni stati hanno adottato un "paziente standard attuale", che è simile al paziente standard ragionevole, ma dà più deferenza per l'affermazione della ricorrente che le informazioni dovevano essere fornite.
Come osservato in precedenza, lo stato off-label non dire qualcosa su potenziali rischi e benefici, o più precisamente, a quanto sappiamo su di loro, poiché indica che o l'uso in questione non è stata oggetto di adeguati e ben controllati clinica indagini, o che la FDA non ha esaminato tali studi. Certo, sotto l'attuale standard di paziente e ragionevole, e forse anche sotto lo standard medico ragionevole, questo potrebbe essere informazioni che sarebbero importanti per il paziente di avere al momento di decidere o meno di perseguire un particolare corso di trattamento.
Eppure i giudici in generale hanno stabilito che i medici non devono rivelare che un uso proposto è off-label durante il processo di consenso informato. Un caso tipico è Alvarez v. Smith, 714 So.2d 652 (Fla. Ct. App. 1998). Il caso ha riguardato viti peduncolari, un noto episodio particolare nella storia del marchio di uso off in cui, non avendo il produttore per ottenere l'approvazione FDA per l'uso del suo dispositivo come aiuto per fondere la spina dorsale, ha modificato la definizione di "piatto osseo annidati" e ottenuto l'approvazione delle agenzie di usarla per proteggere e piatto ossa lunghe, come le braccia e le gambe. Questo ha permesso al prodotto di rimanere sul mercato, che consente ai chirurghi di usarlo off-label nella spina dorsale [Femrite v. Abbott Northwestern Hospital, 568 NW2d 535 (Minnesota Ct. App. 1997)]. Oltre duemila pazienti lamentavano che le viti di loro feriti, portando a controversie di massa, tra cui una Corte Suprema caso, Buckman Co. v. querelanti 'Legal comm., In cui la Corte ha stabilito che la legge federale prescrizione querelanti' sostenere che il costruttore aveva truffato la FDA.
Nel loro sforzo di trovare un modo per recuperare i danni subiti alcune delle ricorrenti vite peduncolare sostenuto che, non avendo a divulgare il marchio di stato off delle viti quando viene utilizzato nella colonna vertebrale, their chirurghi si fosse svolto senza chiedere il loro consenso informato alla chirurgia . Alvarez e gli altri casi, ha respinto questa tesi, spesso basandosi su un argomento messo avanti da Beck e Azari nell'articolo citato nel primo paragrafo di questo Cyberounds ®: "Il fatto nudo di uso off-label di un dispositivo o di droga porta con sé non dispone di informazioni mediche, sia espressa o implicita. Mentre i pazienti potrebbero avere qualche garanzia che effettivamente utilizza riportata sull'etichetta sono sicuri ed efficaci, non possono implicare dall'etichetta di silenzio che un uso particolare raccomandato dal proprio medico è pericoloso, rischioso, romanzo, o non sperimentato "(Beck e Azari 1998, a 89). Questo può essere vero, ma lo stato off-label non significa che l'uso non ha le stesse garanzie di sicurezza ed efficacia come una indicazione approvata. Probabilmente questo è qualcosa che il paziente deve essere raccontata. Il punto, però, è stata persa sui campi.
La riluttanza dei giudici di estendere il consenso informato obbligo di includere pazienti di informazioni riguardo il marchio di stato off di un uso proposta può derivare dal fatto che spesso si tratta di casi in cui gli attori stanno rimescolando per qualche base su cui citare in giudizio i medici quando si avvicina il fallimento di altri. Si può anche riflettere il riconoscimento del fatto che, per qualche ragione, i medici spesso trascurano di ottenere il consenso informato al paziente l'uso di farmaci specifici. Almeno nella mia esperienza e quella di altri che ho informalmente in esame, i medici raramente spiegare i motivi che raccomandare un farmaco specifico, alternative menzione, o fornire informazioni sui rischi e benefici.
Come funziona Off-Label Usa Influisce sul "intermediario e" dottrina?
Uno dei motivi ricorrenti tentativo di citare in giudizio i medici per non aver ottenerne il consenso informato ad un uso off-label è che siano stati frustrati nel loro tentativo di citare in giudizio il fabbricante del prodotto. Questo può accadere perché, come nei casi di vite peduncolare, il loro credito nei confronti del produttore è esclusa dalla legge federale. Anche può derivare dalla dottrina intermediario appreso, che dice che, nel caso di farmaci e dispositivi, il medico piuttosto che il produttore è responsabile di fornire informazioni sui prodotti ai pazienti. Affinché la dottrina ad applicare, però, la comunità medico deve essere consapevole delle informazioni.
In Proctor v. Davis, 682 NE2d 1203 (Fig. Ct. App. 1997), il giudice ha stabilito che la dottrina non isolare il produttore da ogni responsabilità . Il caso riguardava l'iniezione accidentale di un corticosteroide, Depo-Medro ®, direttamente nel paziente un occhio, distruggendo l'occhio. Il farmaco è stato approvato per determinati usi, ma non per l'iniezione perioculare. L'attore ha dimostrato che il produttore, Upjohn, era consapevole dei pericoli derivanti dall'uso perioculare e non solo non dare l'allarme i medici, ma ha promosso attivamente la droga per uso perioculare.
Copertura assicurativa per uso Off-Label
Dal momento che l'uso off-label è spesso considerato come appropriato o addirittura-of-the-art di trattamento dello stato, una questione importante è se i piani di assicurazione sanitaria che forniscono copertura per i farmaci li copertura per usi off-label. Piani spesso rifiutano di farlo per il motivo che l'uso, essendo non approvati, è "sperimentale", e quindi esclusi dalla loro esclusione politica standard per gli interventi sperimentali. Un certo numero di Stati hanno approvato leggi che richiedono gli assicuratori a pagare per usi off-label dei farmaci approvati. 6 Tuttavia, queste leggi non si applicano alle prestazioni fornite da farmacia assicurati piani di salute self datore di lavoro. Né Medicaid Medicare né specificamente escludere la copertura di usi off-label, ma i recenti studi di Pfizer per la promozione off-label usa per un anti-epilettico può innescare un più attento esame delle domande di rimborso per usi off-label, soprattutto quando la prescrizione dei farmaci Medicare beneficio entra in vigore nel 2006.
Riferimenti
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2. Centro per la valutazione dei farmaci e la ricerca (CDER), US Food and Drug Administration 2003. Strumenti di Oncologia: un piccolo tour. www.fda.gov (accesso 15 Giugno 2004).
3. Harris, Gardener. 2004. Pfizer per pagare $ 430 milioni Over Promuovere la droga ai medici. New York Times, 14 maggio a C5.
4. O'Reilly, James O. e Dalal, Amy 2003. Off-Label o Out of Bounds? Medico prescrittore e responsabilità per usi non approvati Marketer of-farmaci approvati dalla FDA. 12 Ann. Salute L. 295-324.
5. Salbu, Steven R. 1999. La FDA e di accesso pubblico a nuovi farmaci: i livelli adeguati di controllo sulla scia del HIV, AIDS, e la debacle dieta di droga. 79 Boston Univ. L. Rev. 93 (1999).
6. Tabarrok, Alessandro T. 2000. Valutare la FDA Via l'anomalia di Drug Off-Label prescrizione. La V revisione indipendente (1) :25-53.
7. US Food and Drug Administration 2000. La decisione di Washington Legal Foundation v. Henney. 65 Fed. Reg. 14.286 (16 marzo).
8. 37 Fed: 1972 qualifica di legali per l'etichettatura farmaci da prescrizione; prescrittiva per usi non approvati dalla Food and Drug Administration,. Reg. 16.503, 16.504 (30 luglio).
